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Der iffi-Fragebogen zur Erkennung Ihres vegetativen Typs

Dieser Fragebogen dient der Vorabauswertung bestehender Nahrungsmittelunverträglichkeiten.
Dafür ist es wichtig, dass Sie alle Fragen möglichst genau beantworten. Das Einreichen des Fragebogens ist völlig unverbindlich.

Ein separates Ausdrucken des Fragebogens (als PDF) für den anschließenden Faxversand ist möglich.

Angaben zur Person
Geschlecht
die Felder mit dem * sind Pflichtfelder
Blutgruppe
Die Behandlung fing ungefähr an und endet ...
Wieviele Speicheltest sind erfolgt?
Beschwerden
Unter welchen Beschwerden leiden Sie?
Mit welchen Beschwerden sind Sie zur Behandlung gekommen?
Kopfschmerzen
Spannungskopfschmerzen
Migräne
Asthma
Juckreiz
Neurodermitis
Urticaria
Alopecie
Heuschnupfen
Schuppenflechte
Akne
Allergien
Schwindel
niedriger Blutdruck
Kreislaufbeschwerden
Wassereinlagerungen
Bluthochdruck
Herzklopfen
Herzrhythmusstörungen
Herzschwäche
Durchblutungsstörungen des Herzens
Herzinfarkt
Krampfadern
Venenschwäche
Schmerzen
Rheuma
Gicht
Gelenkschmerzen
Muskelschmerzen
Morbus Raynaud
Schaufensterkrankheit
Magenschmerzen
Magenkrämpfe
Übelkeit
Gallenleiden
Blähungen/ Völlegefühl
Darmkrämpfe
Sodbrennen
Pankreatitis
Leberschaden
Fettleber
Diabetes (Typ I)
Altersdiabetes (Typ II)
Unterzucker
Verstopfung
Durchfälle
Reizdarm
Colitis Ulcerosa
Morbus Crohn
häufige Infekte
häufige Harnwegsinfekte
Chronische Sinusitis
Pilzinfektionen
Herpesinfektion
Fruktoseintoleranz (H2-Test)
Laktoseintoleranz (H2-Test)
Sorbitunverträglichkeit
Getreideunverträglichkeit (Gliadin)
Histaminunverträglichkeit
Zöliakie/ -Syndrom
Zöliakie (gesichert)
Zöliakie-Syndrom
Multiples Sklerose
Parkinson
Tinnitus
Prostataleiden
Potenzstörungen
Reizblase
Schluckbeschwerden
Ängste
Depressionen
Konzentrationsstörungen
Energielosigkeit
Burnout
Schlafstörungen
Hyperaktivität
ADHS
ADS
Schilddrüsenunterfunktion
Schilddrüsenüberfunktion
Hashimoto
die Werte des H2-Test (Fruktoseintoleranz) (durch Komma trennen)
.. von dem Institut
die Werte des H2-Test (Laktoseintoleranz ) (durch Komma trennen)
.. von dem Institut
sonstige Erkrankungen
regelmäßige Medikamenteneinnahme
Familie
Welche Erkrankungen kommen in der Familie vor?
Gicht
Schlaganfall
Bluthochdruck
Diabetes
Allergien
Asthma
Heuschnupfen
Neurodermitis
Rheuma
Herzinfarkt
Migräne
Krebs
Hauterkrankungen
Depressionen
Parkinson
Körper
Wie sieht es mit Ihrem Speichelfluss aus
Wie sieht es mit Ihrem Speichelfluss aus
Können Sie Angaben machen zu Ihrer Pupillengröße?
Können Sie Angaben machen zu Ihrer Pupillengröße?
Angaben zum Schlaf
Angaben zum Schlaf
Angaben zum Blutdruck
Angaben zum Blutdruck
Angaben zur Pulsfrequenz
Angaben zur Pulsfrequenz
Angaben zum Herzen
Angaben zum Herzen
sonstige Herzdiagnosen sind bekannt
Angaben zur Lunge
Angaben zur Lunge
Frauenleiden
Frauenleiden
Frauenleiden II
Angaben zur Blasenfunktion
Angaben zur Blasenfunktion
Essen
Angaben zum Appetitverhalten
Angaben zum Appetitverhalten
Nach dem Essen werde ich
Nach dem Essen werde ich
Bevorzugen Sie eher ...
Bevorzugen Sie eher ...
bei Getränken
bei Getränken
Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie täglich zu sich
Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie täglich zu sich
Wenn bekannt, echte Allergien und Kreuzallergien bitte angeben
Nach welchen Lebensmitteln oder Speisen haben Sie Beschwerden?
Schreiben Sie bitte auf, was Sie an einem Tag essen
Angaben zum Magen
Angaben zum Magen
Angaben zum Darm
Angaben zum Darm
Angaben zum Gewicht
Angaben zum Gewicht
Gewichtsverteilung
Gewichtsverteilung
Leiden Sie an einer Essstörung
Leiden Sie an einer Essstörung
Verhalten
Rauchen Sie
Rauchen Sie
Betreiben Sie Sport
Betreiben Sie Sport
betreibe folgenden Sport regelmäßig
Angaben zur Stimmungslage
Angaben zur Stimmungslage
Angaben zur Lernfähigkeit
Angaben zur Lernfähigkeit
Temperaturempfindung
Temperaturempfindung
Absenden
Pflichtfelder sind nicht ausgefüllt:
  • - Vorname, Nachname fehlt
  • - das Geschlecht fehlt
  • - Straße, Stadt, PLZ fehlt
  • - Straße, Stadt, PLZ
  • - das Alter fehlt
Wie sind Sie versichert?
Wie sind Sie versichert?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Hiermit bestätigte ich, dass ...
Hiermit bestätigte ich, dass ...

AGB

Persönliche Daten
Persönliche Daten (z. B. Name, Adresse, E-Mail und weitere demographische Infos), die Sie uns im Rahmen einer Kontaktaufnahme über unsere Formulare oder per E-Mail zukommen lassen, erfolgen ausdrücklich auf freiwilliger Basis Ihrerseits. Alle von uns über unsere Kunden gespeicherten Daten fallen daher ausschließlich freiwillig an, d. h. die Speicherung und Verwendung im o. g. Sinne wird von Ihnen explizit genehmigt. Wir gehen daher davon aus, dass die zugesendeten Informationen gewünscht sind und in Beziehung zu Ihrem Einsatz von Computertechnik stehen. E-Mails und Nachrichten über unsere Kontaktformulare werden ohne zusätzliche Verschlüsselungstechniken weitergeleitet. Alle gesendeten Informationen können daher unter Umständen während der Übermittlung von Dritten eingesehen werden. Aus Sicherheitsgründen sollten Sie keine Kennwörter, Kreditkartennummern oder andere Informationen versenden. Eine Übermittlung personenbezogener Daten an staatliche Einrichtungen und/oder Behörden erfolgen nur im Rahmen zwingend nationaler Rechtsvorschriften. Alle unsere Mitarbeiter und Geschäftspartner sind zur Wahrnehmung des Datenschutzes verpflichtet.

Datenschutzerklärung
Das iffi Institut für Nahrungsmittelunverträglichkeiten respektiert und schützt Ihre Privatsphäre. Wir informieren Sie mit unserer Datenschutzerklärung über die Verwendung der von Ihnen gesendeten/erhaltenen Daten, die Sie uns ggf. über unsere Webseiten zukommen lassen. Wir behandeln und sichern Ihre Daten mit allen uns zur Verfügung stehenden Mitteln, um Zugriffe auszuschließen. Ihre Daten werden lediglich intern verarbeitet, um von Ihnen gewünschte Informationen, Angebote, Aktionen und Dienstleistungen anbieten zu können. Wir geben Ihre Daten nicht an Dritte weiter. Weiterhin haben Sie das Recht zur detaillierten Auskunft aller über Sie bei uns gespeicherten Daten und Informationen unterrichtet zu werden. Sollten Sie uns personenbezogene Daten via Internet, Kontaktformular oder per E-Mail übermittelt haben, so treffen wir wichtige Vorkehrungen, die die Sicherheit Ihrer personenbezogenen Daten gewährleisten. Weiterhin werden Ihre Daten gewissenhaft vor Manipulation, Verlust, Zerstörung und unberechtigtem Zugriff geschützt.

Wirksamkeit
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass, wie bei Medikamenten sonst üblich, bei der Impuls-Therapie keine Doppelblindstudien durchgeführt worden sind. Es handelt sich um eine Nahrungsmitteltherapie, bei der Nahrungsmittel therapeutisch eingesetzt werden. Deshalb ist ihre Beweisbarkeit umstritten.

Löschen Ihrer Daten
Sollten Sie uns personenbezogene Daten übermittelt haben, so haben Sie das Recht, jederzeit Ihre gespeicherten Daten wieder löschen zu lassen. Dazu schreiben Sie uns bitte eine E-Mail: info@iffi-hamburg.de .

Kosten des Fragebogens
Das Ausfüllen des Fragebogens ist völlig unverbindlich.

Oberstraße 18d20144 HamburgTel. (+49) 040 / 47 24 - 14Fax. (+49) 040 / 47 24 - 15info@impuls-therapie.de