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Impuls-Fragebogen Behandlungs-Rückmeldung

Dieser Fragebogen dient dem Institut zur Rückmeldung Ihres Behandlungserfolges. Wir möchten zur Qualitätssicherung diese Daten anonymisiert statistisch auswerten und das Ergebnis veröffentlichen. Wir bedanken uns im Voraus bei allen Patienten, die diesen Fragebogen ausfüllen.

Angaben zur Person
Geschlecht
die Felder mit dem * sind Pflichtfelder
Blutgruppe
Die Behandlung fing ungefähr an und endet ...
Wieviele Speicheltest sind erfolgt?
Beschwerden
Unter welchen Beschwerden leiden Sie?
Mit welchen Beschwerden sind Sie zur Behandlung gekommen?
Kopfschmerzen
Spannungskopfschmerzen
Migräne
Asthma
Juckreiz
Neurodermitis
Urticaria
Alopecie
Heuschnupfen
Schuppenflechte
Akne
Allergien
Schwindel
niedriger Blutdruck
Kreislaufbeschwerden
Wassereinlagerungen
Bluthochdruck
Herzklopfen
Herzrhythmusstörungen
Herzschwäche
Durchblutungsstörungen des Herzens
Herzinfarkt
Krampfadern
Venenschwäche
Schmerzen
Rheuma
Gicht
Gelenkschmerzen
Muskelschmerzen
Morbus Raynaud
Schaufensterkrankheit
Magenschmerzen
Magenkrämpfe
Übelkeit
Gallenleiden
Blähungen/ Völlegefühl
Darmkrämpfe
Sodbrennen
Pankreatitis
Leberschaden
Fettleber
Diabetes (Typ I)
Altersdiabetes (Typ II)
Unterzucker
Verstopfung
Durchfälle
Reizdarm
Colitis Ulcerosa
Morbus Crohn
häufige Infekte
häufige Harnwegsinfekte
Chronische Sinusitis
Pilzinfektionen
Herpesinfektion
Fruktoseintoleranz (H2-Test)
Laktoseintoleranz (H2-Test)
Sorbitunverträglichkeit
Getreideunverträglichkeit (Gliadin)
Histaminunverträglichkeit
Zöliakie/ -Syndrom
Zöliakie (gesichert)
Zöliakie-Syndrom
Multiples Sklerose
Parkinson
Tinnitus
Prostataleiden
Potenzstörungen
Reizblase
Schluckbeschwerden
Ängste
Depressionen
Konzentrationsstörungen
Energielosigkeit
Burnout
Schlafstörungen
Hyperaktivität
ADHS
ADS
Schilddrüsenunterfunktion
Schilddrüsenüberfunktion
Hashimoto
die Werte des H2-Test (Fruktoseintoleranz) (durch Komma trennen)
.. von dem Institut
die Werte des H2-Test (Laktoseintoleranz ) (durch Komma trennen)
.. von dem Institut
sonstige Erkrankungen
regelmäßige Medikamenteneinnahme
Bewerten Sie Ihre Beschwerden
Bewerten Sie bitte alle Ihre Beschwerden die Sie unter der Karte "2. Beschwerden" ausgewählt haben.
Sie haben unter "2. Beschwerden" noch keine Beschwerden angekreuzt.
Bitte holen Sie das nach, damit Sie dann hier die Veränderungen nach der Behandlung vermerken können.
Sie kamen mit der Diagnose Fruktoseintoleranz, der über einen H2 Atemtest festgestellt worden war.
Welche der unten genannten Lebensmittel haben vor der Behandlung Beschwerden ausgelöst,
und können seit der Impuls-Therapie wieder vertragen werden ?
Lebensmittel
Keine ...
Bewertung der Behandlung
Zur Durchführung der Behandlung
Zur Durchführung der Behandlung
Rückmeldung zum Institut
Persönliche Rückmeldung
ärztliche Betreuung
Personal
Praxisräumen
Freundlichkeit
Absenden
Pflichtfelder sind nicht ausgefüllt:
  • - Vorname, Nachname fehlt
  • - das Geschlecht fehlt
  • - Straße, Stadt, PLZ fehlt
  • - Straße, Stadt, PLZ
  • - das Alter fehlt
Um den langfristigen Verlauf der Behandlung festzuhalten,
würden wir Sie gern in 12 Monaten noch einmal befragen.
Dürfen wir Sie dann noch mal kontaktieren?
Anfrage
Hiermit bestätigte ich, dass ...
AGB

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Persönliche Daten (z. B. Name, Adresse, E-Mail und weitere demographische Infos), die Sie uns im Rahmen einer Kontaktaufnahme über unsere Formulare oder per E-Mail zukommen lassen, erfolgen ausdrücklich auf freiwilliger Basis Ihrerseits. Alle von uns über unsere Kunden gespeicherten Daten fallen daher ausschließlich freiwillig an, d. h. die Speicherung und Verwendung im o. g. Sinne wird von Ihnen explizit genehmigt. Wir gehen daher davon aus, dass die zugesendeten Informationen gewünscht sind und in Beziehung zu Ihrem Einsatz von Computertechnik stehen. E-Mails und Nachrichten über unsere Kontaktformulare werden ohne zusätzliche Verschlüsselungstechniken weitergeleitet. Alle gesendeten Informationen können daher unter Umständen während der Übermittlung von Dritten eingesehen werden. Aus Sicherheitsgründen sollten Sie keine Kennwörter, Kreditkartennummern oder andere Informationen versenden. Eine Übermittlung personenbezogener Daten an staatliche Einrichtungen und/oder Behörden erfolgen nur im Rahmen zwingend nationaler Rechtsvorschriften. Alle unsere Mitarbeiter und Geschäftspartner sind zur Wahrnehmung des Datenschutzes verpflichtet.

Datenschutzerklärung
Das iffi Institut für Nahrungsmittelunverträglichkeiten respektiert und schützt Ihre Privatsphäre. Wir informieren Sie mit unserer Datenschutzerklärung über die Verwendung der von Ihnen gesendeten/erhaltenen Daten, die Sie uns ggf. über unsere Webseiten zukommen lassen. Wir behandeln und sichern Ihre Daten mit allen uns zur Verfügung stehenden Mittel, um Zugriffe auszuschließen. Ihre Daten werden lediglich intern verarbeitet, um von Ihnen gewünschte Informationen, Angebote, Aktionen und Dienstleistungen anbieten zu können. Wir geben Ihre Daten nicht an Dritte weiter. Weiterhin haben Sie das Recht zur detaillierten Auskunft aller über Sie bei uns gespeicherten Daten und Informationen unterrichtet zu werden. Sollten Sie uns personenbezogene Daten via Internet, Kontaktformulare oder per E-Mail übermittelt haben, so treffen wir wichtige Vorkehrungen, die die Sicherheit Ihrer personenbezogenen Daten gewährleistet. Weiterhin werden Ihre Daten gewissenhaft vor Manipulation, Verlust, Zerstörung und unberechtigtem Zugriff geschützt.

Wirksamkeit
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass, wie bei Medikamenten sonst üblich, bei der Impuls-Therapie keine Doppelblindstudien durchgeführt worden sind. Es handelt sich um eine Nahrungsmitteltherapie, bei der Nahrungsmittel therapeutisch eingesetzt werden. Deshalb ist ihre Beweisbarkeit umstritten.

Löschen Ihrer Daten
Sollten Sie uns personenbezogene Daten übermittelt haben, so haben Sie das Recht, jederzeit Ihre gespeicherten Daten wieder löschen zu lassen. Dazu schreiben Sie uns bitte eine E-Mail: info@iffi-hamburg.de .

Kosten des Fragebogens
Das Ausfüllen des Fragebogens ist völlig unverbindlich.

Oberstraße 18d20144 HamburgTel. (+49) 040 / 47 24 - 14Fax. (+49) 040 / 47 24 - 15info@impuls-therapie.de